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In der Beratungspraxis von Versicherungsmaklern ist eines völlig unstrittig:
F-Diagnosen, die im Rahmen einer tatsächlichen psychologischen oder psychotherapeutischen Behandlung gestellt wurden, sind bei der Beantragung der Private Krankenversicherung (PKV) selbstverständlich vollständig und eindeutig anzugeben – und zwar unter den entsprechenden Gesundheitsfragen zu psychologischen bzw. psychotherapeutischen Behandlungen.
Die Abgrenzungsproblematik beginnt jedoch nicht bei diesen Fällen, sondern dort, wo keine psychologische oder psychotherapeutische Behandlung stattgefunden hat. Denn hier stellt sich nicht nur die Frage, ob ein Sachverhalt anzugeben ist, sondern unter welcher Gesundheitsfrage und in welcher inhaltlichen Form die Angabe korrekt erfolgen muss.
Genau in diesen Konstellationen entsteht die eigentliche Problematik, nämlich bei F-Diagnosen, die von fachfremden Ärzten dokumentiert werden, ohne dass jemals eine psychologische oder psychotherapeutische Behandlung erfolgt ist.
Zu diesen fachfremden Ärzten zählen insbesondere Mediziner, deren Fachgebiet inhaltlich nichts mit Psychologie oder Psychotherapie zu tun hat, etwa:
In diesen Fällen wird eine F-Diagnose häufig nicht als Ausdruck einer psychischen Erkrankung, sondern als abrechnungstechnischer ICD-Code im Zusammenhang mit einer somatischen oder situationsbedingten Konsultation dokumentiert. Eine psychologische Diagnostik, Therapie oder Behandlungsveranlassung findet dabei nicht statt.
Genau diese fachfremd gesetzten F-Diagnosen sind Gegenstand dieses Artikels.
Genau an dieser Stelle liegt die zentrale Kernfrage, um die sich dieser Artikel dreht – und auf die auch die nachfolgend dargestellten Anfragen und Antworten der Versicherungsgesellschaften abzielen.
Denn im Rahmen der Beantragung einer Private Krankenversicherung (PKV) stellt sich für Antragsteller und Versicherungsmakler nicht pauschal die Frage, ob psychische Erkrankungen anzugeben sind – das ist unstrittig –, sondern:
Muss jede dokumentierte F-Diagnose zwingend als psychische Erkrankung angegeben werden, auch dann, wenn medizinisch keine psychologische oder psychotherapeutische Behandlung stattgefunden hat?
Und weitergehend:
Falls ein Sachverhalt anzugeben ist: Unter welcher Gesundheitsfrage ist er korrekt einzuordnen – unter den ambulanten Gesundheitsfragen oder unter den Fragen zu psychologischen bzw. psychotherapeutischen Behandlungen – und in welcher inhaltlichen Form?
Die Gesundheitsfragen im Krankenversicherungsantrag zur Private Krankenversicherung fragen nicht nach abrechnungstechnischen ICD-Codes, sondern nach dem tatsächlichen medizinischen Sachverhalt, insbesondere nach:
Eine belastbare Abgrenzung ist dabei nicht pauschal möglich, sondern ausschließlich anhand der konkreten Frageformulierungen der jeweiligen Krankenversicherer.
Aus diesem Grund haben wir die Fragestellungen gesellschaftsspezifisch geprüft, die Original-Gesundheitsfragen als Bildkopien dokumentiert und schriftliche Klarstellungen der Versicherer eingeholt.
Psychotherapeutische Diagnostik und Behandlung dürfen in Deutschland ausschließlich durchgeführt werden durch:
Fachfremde Ärzte verfügen weder über die Qualifikation noch über den Behandlungsauftrag, psychotherapeutische Diagnosen zu stellen.
Gesprächsbasierte Einschätzungen bei fachfremden Ärzten werfen daher die Frage auf, ob sie überhaupt unter die psychologischen Antragsfragen im Krankenversicherungsantrag der Private Krankenversicherung (PKV) fallen können.
Aus medizinischer Sicht spricht vieles dagegen – die versicherungsseitige Bewertung hängt jedoch von der konkreten Frageformulierung des jeweiligen Versicherers ab. Genau deshalb ist eine gesellschaftsspezifische Klärung notwendig.
Bei der Beantragung einer Private Krankenversicherung (PKV) besteht die vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß § 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
Anzugeben sind alle gefahrerheblichen Umstände, nach denen im Krankenversicherungsantrag ausdrücklich gefragt wird. Auch das BaFin und die Verbraucherzentrale weisen hierauf eindeutig hin.
Eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung liegt vor, wenn ein gefahrerheblicher Umstand:
angegeben wird.
Gerade bei fachfremd dokumentierten F-Diagnosen stellt sich die entscheidende Frage, ob ein Sachverhalt unter die psychischen Gesundheitsfragen mit Abfragezeiträumen von fünf bis zehn Jahren fällt oder lediglich unter die ambulanten Fragen mit meist drei Jahren, oder ob er sachlich korrekt als Begleiterscheinung einer körperlichen oder situationsbedingten Erkrankung beschrieben werden kann.
Je nach Einzelfall kann der Versicherer nach Vertragsschluss gemäß § 21 Versicherungsvertragsgesetz (VVG):
Diese Rechte bestehen grundsätzlich bis zu fünf Jahre, bei vorsätzlicher oder arglistiger Täuschung sogar bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.
Ein Rücktritt kann dazu führen, dass der Versicherte seinen bisherigen Krankenversicherungsschutz verliert und nur noch Zugang zum Basistarif der Private Krankenversicherung erhält.
Schwangerschaft:
Vorübergehende Müdigkeit im Rahmen der Schwangerschaft, dokumentiert mit einer F-Diagnose durch den Frauenarzt. Keine psychologische Diagnostik, keine Therapie → eigentlich ambulanter Sachverhalt.
Flugreise:
Situative Unruhe vor einer längeren Flugreise, einmalige Medikation durch den Hausarzt, als F-Diagnose abgerechnet. Keine psychotherapeutische Behandlung → eigentlich ambulant, nicht psychisch.
Diese Konstellationen betreffen sowohl klassische PKV-Anträge als auch Beamte mit Beihilfe und Restkostenversicherung.
Als Versicherungsmakler der UFKB GmbH haben wir uns bewusst gegen pauschale Einordnungen entschieden.
Stattdessen haben wir die Fragestellungen schriftlich, gesellschaftsspezifisch und auf Basis der jeweiligen Original-Gesundheitsfragen mit den Krankenversicherern geklärt.
Ziel ist eine fachlich richtige, nachvollziehbare und rechtssichere Beantwortung der Gesundheitsfragen im Krankenversicherungsantrag.
Die dargestellten Einschätzungen basieren auf schriftlichen Anfragen u. a. an folgende Gesellschaften. Die Frage lautete grob wie folgt, wurde aber auf die Gesundheitsfragen des einzelnen Privaten Krankenversicherers abgestimmt:
Bei F-Diagnosen ist nicht der ICD-Code entscheidend, sondern:
Genau deshalb ist eine pauschale Einordnung nicht zielführend.
Eine sachlich richtige und rechtssichere Lösung erfordert die gesellschaftsspezifische Klärung, wie sie hier dargestellt wurde.
Nicht pauschal. Maßgeblich ist nicht der ICD-Code, sondern der tatsächliche medizinische Sachverhalt, nach dem im Krankenversicherungsantrag gefragt wird.
Antragsfragen der Private Krankenversicherung zielen regelmäßig auf Beschwerden, Erkrankungen, Behandlungen oder Beratungen ab – nicht auf abrechnungstechnische Kodierungen.
Ob eine F-Diagnose anzugeben ist, hängt daher davon ab,
Genau diese Abgrenzung ist Gegenstand der im Artikel dargestellten Versicherer-Anfragen.
Nein. Eine F-Diagnose bedeutet nicht automatisch, dass eine psychische Erkrankung vorliegt.
In der Praxis werden F-Diagnosen auch von fachfremden Ärzten dokumentiert – etwa durch Hausärzte, Frauenärzte, Orthopäden oder andere Fachrichtungen –, ohne dass eine psychologische oder psychotherapeutische Diagnostik oder Behandlung stattgefunden hat.
In solchen Fällen stellt sich die zentrale Frage,
ob überhaupt ein psychisches Problem im Sinne der Gesundheitsfragen vorliegt oder lediglich eine situationsbedingte oder somatische Begleiterscheinung dokumentiert wurde.
Die Gesundheitsfragen im Krankenversicherungsantrag unterscheiden sich häufig deutlich:
Die Einordnung eines Sachverhalts entscheidet somit unmittelbar darüber,
Genau deshalb ist die korrekte Abgrenzung so entscheidend.
Das lässt sich nicht pauschal beantworten.
Ob eine fachfremd dokumentierte F-Diagnose unter die psychischen Gesundheitsfragen fällt oder lediglich als ambulanter Sachverhalt zu berücksichtigen ist, hängt maßgeblich ab von:
Aus diesem Grund haben wir diese Fragestellungen gesellschaftsspezifisch schriftlich klären lassen und die Original-Fragen der Versicherer dokumentiert.
In vielen Fällen ja – sachlich korrekt und medizinisch nachvollziehbar.
Beispiele hierfür sind:
Ob eine solche Beschreibung ausreichend ist oder ob weitergehende Angaben erforderlich sind, hängt jedoch nicht von einer allgemeinen Regel, sondern von der jeweiligen Gesundheitsfrage des Versicherers ab.
Eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung liegt vor, wenn ein gefahrerheblicher Umstand,
Entscheidend ist dabei nicht die Absicht, sondern die objektive Abweichung zwischen dem gefragten Sachverhalt und der gemachten Angabe.
Je nach Verschuldensgrad kann der Krankenversicherer:
Ein Rücktritt kann dazu führen, dass der Versicherte seinen bisherigen Krankenversicherungsschutz verliert und unter Umständen nur noch Zugang zum Basistarif der Private Krankenversicherung hat.
Die gesetzlichen Fristen betragen:
In der Praxis werden Anzeigepflichtverletzungen häufig erst im Leistungsfall geprüft.
Weil:
Daher kann derselbe medizinische Sachverhalt bei unterschiedlichen Gesellschaften zu unterschiedlichen Bewertungen führen.
Ja. Die Fragestellung betrifft gleichermaßen:
Als Versicherungsmakler haben wir diese Fragestellungen nicht pauschal bewertet, sondern konkret anhand der jeweiligen Frageformulierungen der Versicherer geprüft und schriftlich klären lassen.
Ziel war eine belastbare, nachvollziehbare Grundlage, um Gesundheitsangaben im Krankenversicherungsantrag fachlich korrekt und rechtssicher vorzunehmen.
