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Berufsunfähigkeitsversicherung Krankentagegeld Verrechnung
Immer wieder treffen wir in der Beratung auf die Frage wofür das Krankentagegeld und wofür genau die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) leistet. Sichern beide Absicherungen eventuell das Gleiche ab und erhält man eventuell von beiden Absicherungen parallel Geld? Werden die Leistungen untereinander verrechnet? Gibt es bei der Leistung Begrenzungen oder Voraussetzungen? Leistet das Krankengeld der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und das Krankentagegeld der Privaten Krankenversicherung (PKV) das Gleiche oder gibt es Unterschiede? Diese und viele weitere Fragen möchten wir in diesem Artikel aufbereiten.
Private Krankenversicherung (PKV) KrankenTAGEgeld: Der Versicherungsfall in der privaten Krankentagegeldversicherung (PKV) setzt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall voraus, in deren Verlauf die versicherte Person arbeitsunfähig wird (§ 192 Abs. 1 und 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)). Es muss vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegen und ärztlich festgestellt werden. Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Krankengeld: Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (§ 44 Abs. 1 SGB V).
Die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) ist im Versicherungsvertragsgesetz § 172 geregelt. In unserem Fall ergänzen wir diese Definition durch einen Auszug der Berufsunfähigkeitsbedingungen eines sehr guten Bu-Versicherers.
"Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn Sie Ihren Beruf nicht mehr ausüben können. Folgende Bedingungen müssen dabei erfüllt sein:
Nein
Das Krankengeld beträgt 70 Prozent vom Bruttoeinkommen maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze, jedoch höchstens 90 Prozent vom Netto. Einmalzahlungen wie Weihnachtsgeld werden berücksichtigt. Das Krankengeld ist auf einen gesetzlichen Höchstbetrag von 120,75 Euro pro Tag (Wert für das Jahr 2024) begrenzt.
Sie können wegen derselben Krankheit für bis zu 78 Wochen innerhalb von drei Jahren Krankengeld bekommen. Kommt während Ihrer Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit dazu, verlängert dies nicht die Zahlung von Krankengeld.
78 Wochen sind die Höchstbezugsdauer von Krankengeld in drei Jahren. Darauf werden alle Zeiten angerechnet,
Ja
In der Privaten Krankenversicherung (PKV) können Sie die Höhe Ihres Krankentagegeldes zu Versicherungsbeginn mit Ihrem Versicherungsunternehmen fast frei vereinbaren. „Fast frei“, weil die Höhe auf Ihr Nettoeinkommen + fest vereinbarte Sonderzahlungen begrenzt ist. Relevant ist dabei das durchschnittliche Nettoeinkommen der vergangenen zwölf Monate vor Antragstellung. Welches Einkommen bei Selbstständigen als Nettoeinkommen in der Privaten Krankenversicherung (PKV) angesehen wird, finden Sie in den entsprechenden Tarifunterlagen der Versicherer.
Ob Sie bei Arbeitsunfähigkeit Ihr volles Nettoeinkommen beibehalten oder sich auf einen geringeren Betrag beschränken – das bleibt allein Ihnen überlassen. Dabei ist Ihr Krankentagegeld nicht in Stein gemeißelt, sondern die Auszahlungssumme kann auch geändert werden.
Eine Erhöhung des Krankentagegeldes stellt eine Leistungserweiterung dar, für die eine Gesundheitsprüfung erfolgt. Hat sich Ihr Gesundheitsrisiko im Vergleich zum Versicherungsbeginn verschlechtert, kann die Erhöhung abgelehnt werden oder es ist ein Zuschlag zu zahlen.
Besonderheit: Die meisten Privaten Krankenversicherungen (PKV) bieten ihren Versicherten in regelmäßigen Abständen eine Erhöhung des Krankentagegeldes an. Wenn Sie bestimmte Voraussetzungen (z. B. Fristen) erfüllen, entfällt in der Regel die Gesundheitsprüfung und damit auch der Risikozuschlag. Üblicherweise verzichten die Versicherer zudem auf die Gesundheitsprüfung, wenn Sie den Erhöhungsantrag zum Krankentagegeld nach einer Gehaltserhöhung innerhalb einer im Vertrag bestimmten Frist stellen.
Meist verzichten die Versicherer zudem auf die Gesundheitsprüfung, wenn Sie bei einer Gehaltserhöhung das Krankentagegeld anpassen lassen möchten und den Antrag innerhalb einer im Vertrag bestimmten Frist stellen. Prüfen Sie deshalb bei einer anstehenden Gehaltserhöhung Ihren Versorgungsbedarf an regelmäßigem Einkommen und gleichen Sie diesen mit Ihrem Krankentagegeld ab.
Wenn Ihr Einkommen dauerhaft sinkt – beispielsweise durch die Reduzierung der Arbeitszeit in den Erziehungszeiten –, müssen Sie dies dem Versicherer mitteilen. Liegt Ihr neues Einkommen unter dem aktuell versicherten Krankentagegeld, müssen Sie Ihr Krankentagegeld entsprechend reduzieren (Bereicherungsverbot). Das Private Krankentagegeld darf das Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Haben Sie Ihre Private Krankenversicherung (PKV) nicht informiert, darf diese das Private Krankentagegeld kürzen, auch wenn Sie zu diesem Zeitpunkt Krankentagegeld beziehen.
Wenn Sie erkranken, sollten Sie zeitnah den Arzt aufsuchen, denn die Privaten Krankenversicherer (PKV) erkennen keine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Innerhalb welcher Frist Sie Ihren Krankenversicherer über Ihre Erkrankung informieren müssen, ist in Ihren Versicherungsbedingungen festgelegt. Meistens ist diese Frist identisch mit der Karenzzeit. Erstreckt sich Ihre Arbeitsunfähigkeit über einen längeren Zeitraum, fordert Ihre Private Krankenversicherung (PKV) Sie zu regelmäßigen Nachweisen durch ärztliche Atteste auf.
Das "Private Krankentagegeld" wird anders als das Krankengeld in der GKV zeitlich unbegrenzt gezahlt (Ausnahme: Basistarif). Erst wenn Sie nicht mehr vollständig arbeitsunfähig sind, beendet die Versicherung die Auszahlung. Hierfür kann es zwei Gründe geben:
Im Basistarif, ist das Krankentagegeld Teil des Krankenversicherungsschutzes. Die Versicherten müssen keine zusätzliche Krankentagegeldversicherung abschließen. Darüber hinaus gilt:
Weitere Informationen dazu können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (AVB/BT) entnehmen (Leistung wie GKV).
Die Definition von Arbeitsunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit hat einen gravierenden Unterschied. Während eine Arbeitsunfähigkeit nur ein vorübergehender Zustand ist, besteht Berufsunfähigkeit voraussichtlich dauerhaft. Dementsprechend unterscheiden sich auch die Leistungen.
Bei Arbeitsunfähigkeit besteht die begründete Aussicht auf Besserung
Als arbeitsunfähig gilt, wer aus gesundheitlichen Gründen vorübergehend nicht mehr in der Lage ist, seiner Arbeit nachzugehen. Grund dafür kann z. B. eine Erkältung, ein Armbruch oder auch eine schwere Erkrankung sein, die voraussichtlich wieder ausheilt. Wichtig ist: Ein Arzt muss die Arbeitsunfähigkeit durch eine Krankschreibung bescheinigen.
Ein wesentliches Merkmal der Arbeitsunfähigkeit ist, dass es sich um keinen Dauerzustand handelt: Werden Sie krankgeschrieben, geht der Arzt davon aus, dass sich in absehbarer Zeit der Zustand durch Reha-Maßnahmen und Behandlungen soweit verbessern lässt, dass Sie in Zukunft wieder arbeiten können.
Die Regelung für die Verrechnung oder Kürzung des Krankengelds finden sich im SGB V §50.
(1) Für Versicherte, die
1. Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
2. Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
3. Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3,
4. Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
5. Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
beziehen, endet ein Anspruch auf Krankengeld vom Beginn dieser Leistungen an; nach Beginn dieser Leistungen entsteht ein neuer Krankengeldanspruch nicht. Ist über den Beginn der in Satz 1 genannten Leistungen hinaus Krankengeld gezahlt worden und übersteigt dieses den Betrag der Leistungen, kann die Krankenkasse den überschießenden Betrag vom Versicherten nicht zurückfordern. In den Fällen der Nummer 4 gilt das überzahlte Krankengeld bis zur Höhe der dort genannten Leistungen als Vorschuß des Trägers oder der Stelle; es ist zurückzuzahlen. Wird eine der in Satz 1 genannten Leistungen nicht mehr gezahlt, entsteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn das Mitglied bei Eintritt einer erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist.
(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag
1. der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte,
2. der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
3. der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder
4. einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird,
5. von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
gekürzt, wenn die Leistung von einem Zeitpunkt nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der stationären Behandlung an zuerkannt wird.
Die allgemeinen Leistungen sind in den MB-KT geregelt. Die Privaten Krankenversicherer dürfen in Ihrer Definition von der allgemeinen Beschreibung abweichen. In §15 finden sich die Einschränkungen der Leistungspflicht.
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe
(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen
a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung;
b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;
c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern eine Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen.
d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben;
e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird.
(2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist.
Der beklagte Versicherungsnehmer unterhielt bei dem klagenden Versicherungsunternehmen eine Krankentagegeldversicherung mit einem täglichen Anspruch in Höhe von 107,00 EUR. Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB RB/KT 2009 bzw. die vorherigen Bedingungen AVB RB/KT 1994 zu Grunde.
Der Beklagte war seit Ende 2009 arbeitsunfähig erkrankt und erhielt das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld bis einschließlich 30.09.2012. Mit Urteil vom 17.01.2017 hat das LG Bad Kreuznach die Berufsunfähigkeit des Beklagten festgestellt. Die Krankentagegeldversicherung erhielt in der Folge Kenntnis darüber, dass der Beklagte also seit dem 01.10.2011 BU-Renten aus mehreren BU-Versicherungen bezog, woraufhin sie zur Rückzahlung des erhaltenen Krankentagegeldes aufforderte. Der Beklagte wies diese Forderung jedoch zurück. Die Parteien streiten somit über eine Rückzahlung in Höhe von 28.350,92 EUR für den Zeitraum vom 01.01.2012 bis 30.09.2012.
Das Gericht gab dem Versicherer Recht und verurteilte den Versicherungsnehmer zur Rückzahlung der ab dem 01.01.2012 bis zum 30.09.2012 geleisteten Krankentagegelder in voller Höhe.
Gemäß § 8 Abs. 2 und § 19 Abs. 1 lit c) RB/KT 2009 endet nämlich der Versicherungsschutz mit dem Bezug einer BU-Rente. Die AVB sind im Übrigen wirksam und auch wirksam in den Vertrag einbezogen worden. Der Beklagte war als Versicherungsnehmer zudem verpflichtet der Klägerin den Eintritt des Bezugs einer BU-Rente gem. § 15 S. 1 RB/KT 2009 bzw. RB/KT 1994 unverzüglich anzuzeigen. Dem ist der Beklagte nicht nachgekommen. Daher hat die Klägerin aufgrund der erst im Jahr 2017 erlangten Kenntnis von dem Bezug der BU-Rente einen vertraglichen Anspruch auf Rückgewähr der empfangenen Leistungen unter Verrechnung der geleisteten Versicherungsbeiträge.
Der gleichzeitige Bezug von Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente schließt sich aus. Ein Parallellauf beider Versicherungsleistungen ist rechtlich nicht gewollt (vgl. KG Berlin: Führt auch ein rückwirkender Bezug von Berufsunfähigkeitsrenten zur Beendigung des Versicherungsvertrages? Hat der Versicherer diesbezüglich eine gesonderte Hinweispflicht?). § 15 S. 2 und § 19 Abs. 1 lit c) RB/KT 2009 sehen den Bezug einer BU-Rente als solche bereits als einen gesonderten Beendigungsgrund vor. Dieser Beendigungsgrund steht zudem gleichwertig neben dem des Eintritts der Berufsunfähigkeit. Der Versicherer hat die Möglichkeit sich auf diesen Beendigungstatbestand allein zu berufen. Andernfalls hätte das Kriterium des Bezugs von Berufsunfähigkeitsrenten in den Tarifbedingungen als Beendigungsgrund keine eigenständige Bedeutung neben dem der Berufsunfähigkeit." (Quelle: Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB)
Die Abgrenzung des Krankengelds in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), des Krankentagegeld in der Privaten Krankenversicherung (PKV) und den staatlichen, bzw. den privaten Absicherungen wie z.B. der Berufsunfähigkeitsversicherung stellt sich als sehr komplex dar. Nur die Feinheiten der Begriffsdefinitionen geben hier juristisch Klarheit. Für einen Leihen ist dies kaum zu durchdringen.
Grundsätzlich bleibt festzustellen:
- Wer sich Privat Krankenversichert (PKV) sollte neben dem Tagegeld immer eine Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) mit einer vergleichbar hohen Berufsunfähigkeitsrente haben. Nur so läuft man weder Gefahr, unterversichert zu sein noch erhebliche Beiträge zurückzuzahlen.
- Grundsätzlich handelt es sich um eine generelle Betrachtung. Es gibt Private Krankenversicherer die nicht oder nur eingeschränkt auf die Rückzahlung der Tagegeldzahlung im Berufsunfähigkeitsfall (BU) bestehen. Sprechen Sie gerne mit uns.
- Das Krankengeld der Gesetzlichen Versicherung (GKV) teilt das Risiko der Verrechnung jedoch nach SGB V in anderen Bereichen.
- Das Krankengeld der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist besonders für Gutverdiener meist deutlich zu gering kalkuliert.
Krankengeld, privates Krankentagegeld, Berufsunfähigkeitsversicherung (BU): Abgrenzung, Leistungsvoraussetzungen und Verrechnung
Kommen Sie auf uns zu. Wir helfen Ihnen gerne bei Ihren Fragen oder einer anonymen Risikovoranfrage in der PKV oder Restkostenversicherung zur Beihilfe oder einer anonymen Risikovoranfrage zur Berufsunfähigkeitsversicherung oder Dienstunfähigkeitsversicherung für Beamte.
Gerne helfen wir Ihnen auch mit einer normalen Beratung zur Privaten Krankenversicherung (PKV), zur Restkostenversicherung für Beamte, zur Berufsunfähigkeitsversicherung zur Dienstunfähigkeitsversicherung (DU) oder Altersvorsorge.
