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Das Gesundheitswesen in Deutschland ist ein milliardenschwerer Markt. Ärzte, Zahnärzte, Arzneimittelhersteller und Apotheken, Krankenhäuser und Sanatorien, Heil- und Hilfsmittelanbieter und viele mehr bemühen sich, die Gesundheit der Bevölkerung zu erhalten oder wieder herzustellen. Der Bruch des deutschen Gesundheitssystems mit seinen zwei tragenden Säulen – der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung – gibt den Bürgern grundsätzlich die Sicherheit, im Krankheitsfall optimal behandelt zu werden. Das gegliederte System Deutschlands ist in Europa die Ausnahme. Zwei Systeme, die einerseits ergänzende, andererseits aber auch ersetzende Funktionen haben. Diese Gegensätze bieten interessante Optionen bei der Wahl des Versicherungsschutzes.

Hierbei sollen folgende Punkte näher beleuchtet werden:

1. Funktionsweise von privater und gesetzlicher Krankenversicherung
2. Finanzierung der sogenannten Alterslast
   (Beitragsstabilität, Vertragssicherheit)
3. Leistungsunterschiede durch rechtliche Grundlagen
4. Art der Leistungserbringung Leistung
5. Wie findet man die richtige Gesellschaft?
   1. Hat die Versicherung einen großen Bestand an Versicherten?
   2. Handelt es sich um eine ältere Gesellschaft?
   3. Wie war die Beitragsstabilität in der Vergangenheit?
6. Tarifauswahl
   1. Wer hat keinen Hilfsmittelkatalog?
   2. Wer leistet zeitlich uneingeschränkt die stationäre Psychotherapie?
   3. Wer leistet uneingeschränkt für Heilmittel?
   4. Wer leistet stationär über der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)?
7. Fazit

1. Funktionsweise von privater und gesetzlicher Krankenversicherung

Die Funktionsweise von privaten Krankenversicherungen und gesetzlichen Krankenkassen ergibt sich aus deren unterschiedlichen rechtlichen Grundlagen.

Für die gesetzlichen Krankenkassen gilt das Solidaritätsprinzip. Ihre Beiträge werden grundsätzlich bis zur Beitragsbemessungsgrenze in Abhängigkeit vom Arbeitsentgelt und bei freiwillig Versicherten von der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bemessen, und zwar ohne Berücksichtigung von Risikofaktoren und differenzierten Leistungen.

Für die privaten Krankenversicherungen ist die Eigenvorsorge auf der Basis des Äquivalenzprinzips maßgebend. Dies bedeutet eine risikogerechte Beitragskalkulation, die vom Eintrittsalter, Geschlecht und Gesundheitszustand bei Vertragsschluss abhängig ist sowie vom gewünschten Umfang des Versicherungsschutzes.

2. Finanzierung der sogenannten Alterslast

Ein weiterer wesentlicher Unterschied liegt in der Finanzierung der sogenannten Alterslast. Die privaten Krankenversicherungen sorgen durch Rückstellungen für das Alter des Einzelnen vor (Kapitaldeckungsverfahren). Dies wird auch als Anwartschaftsdeckungsverfahren bezeichnet. Die Beitragseinnahmen werden nur zum Teil als Leistungen ausgegeben. Ein Beitragsanteil wird zur Bildung einer Rückstellung für das im Alter höhere Risiko verwandt. Es entsteht ein Kapitalstock.

In der gesetzlichen Krankenkasse werden die Mehrkosten im Alter durch die Beiträge der jüngeren Generation abgedeckt (Umlageverfahren). Hier werden die Beitragseinnahmen umgehend als Leistungen ausgegeben. Es werden keine Rückstellungen gebildet.

In einer älter werdenden Gesellschaft, in der immer weniger junge Personen mit entsprechendem Einkommen nachwachsen, können steigende Gesundheitskosten, die sich insbesondere im Alter auswirken, durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht ohne Beitragssatzsteigerungen oder Reformen mit entsprechenden Leistungsreduzierungen aufgefangen werden.

So ist die Situation heute: Wir haben viele Beitragszahler und wenig Leistungsbezieher.

So ist die Situation wenn die heutigen Beitragszahler in Rente gehen: Wir haben wenig Beitragszahler und viele Leistungsbezieher.



Quelle: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/VorausberechnungBevoelkerung/InteraktiveDarstellung/Content75/Bevoelkerungspyramide1W1,templateId=renderSVG.psml

Das Finanzierungsverfahren der privaten Krankenversicherungen, das sogenannte Anwartschaftsdeckungsverfahren, ist gegenüber demografischen Veränderungen weitgehend robust. In jedem Versichertenjahrgang werden in der Anfangszeit Altersreserven angespart und verzinslich angelegt, die im Alter zur Finanzierung zusätzlich zur Verfügung stehen. Die privaten Krankenversicherungen haben somit durch die Kapitaldeckung für die demografischen Veränderungen vorgesorgt. Es ist darauf zu achten, dass der Beitrag nicht zu niedrig kalkuliert ist, da sonst das System der Altersrückstellungen nicht funktioniert. Wenn zu wenig Geld in der Sparphase zurückgelegt wird, fehlen die Rückstellungen in der Entnahmephase im Alter. Dort steigen die Krankheitskosten überproportional.

3. Leistungsunterschiede durch rechtliche Grundlagen

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden vom Gesetzgeber vorgegeben. Hier gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V).

"§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltenden Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat."

Die Gesetzesänderungen, welche meist Leistungskürzungen sind kann man dem Anhang entnehmen.

Bei den privaten Krankenversicherungen gibt es eine Vertragssicherheit, es kann vom Top Versicherungsschutz bis zum Desaster alles vereinbart werden. Somit kann man sich deutlich besser oder auch schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern.

Viele Versicherungsnehmer sind in Sorge, dass ihr Versicherungsschutz reduziert werden könnte und dass die Beiträge laufend steigen, so dass sie sich ihren Privatversicherungsschutz im Alter, wenn er besonders wichtig ist, nicht mehr leisten können. Überraschenderweise glauben viele auch, dass Versicherungsverträge bei längerer Krankheit von Seiten des Unternehmens gekündigt werden können (Aussteuerung). Alle diese Bedenken sind durch die folgenden Regelungen ausgeräumt:

• Ausschluss von Kündigungen
  (§§ 257 Abs. 2 a SGB V, 178 i VVG,14 MB/KK, 14 MB/KT)
• Verbot von Leistungsreduzierungen
  (§§ 178 g VVG i. V. m. 18 MB/KK, MB/KT, MB/PPV, 8 b MB/KK)
• Schutz und Vorsorge vor überproportionalen Beitragssteigerungen
  (§§ 12 a und b VAG, 178 f und g VVG, KalV)

4. Art der Leistungserbringung

Die Art der Leistungserbringung ist ebenfalls verschieden.

Die gesetzlichen Krankenkassen arbeiten überwiegend nach dem Sachleistungsprinzip. Die privaten Krankenversicherungen regulieren grundsätzlich nach dem Prinzip der Kostenerstattung.

Das Sachleistungsprinzip bedeutet, dass der Versicherte im Krankheitsfall die Leistungen eines zugelassenen Arztes, eines Krankenhauses oder auch eines sonstigen Leistungserbringers direkt in Anspruch nehmen kann, ohne hierfür selbst zahlen zu müssen. Der Patient ist kein Vertragspartner des Arztes, sondern er wird im Auftrag seiner Krankenkasse versorgt. Eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip bilden in den gesetzlichen Krankenkassen die vom Versicherten zu tragenden Zahnersatzkosten.

Der Privatpatient hingegen schließt mit seinem Arzt bzw. sonstigen Leistungserbringern direkt einen Vertrag ab und wird dem Leistungserbringer gegenüber zahlungspflichtig. Im Verhältnis zu seinem Versicherer hat er dann Anspruch auf Erstattung der entstandenen Kosten. Der Privatpatient geht somit meist in Vorleistung. Bei größeren Behandlungen ist es jedoch üblich, dass der Arzt oder das Krankenhaus direkt mit der privaten Krankenversicherung abrechnen darf.

Gesetzliche Krankenkassen / private Krankenversicherungen im Vergleich

5. Wie findet man die richtige Gesellschaft?

In der privaten Krankenversicherung ist alles möglich, vom Top Rundumschutz bis zum Desaster. Aus dem Grund muss man erst einmal die richtige Partnergesellschaft für sich finden.

Fast jede Versicherung hat ihre eigene Krankenversicherungsabteilung. Dazu kommt noch, dass jede Versicherung viele verschiedene Tarife anbietet. So wird es sehr schwer eine Übersicht zu gewinnen.

Man könnte jetzt damit beginnen die Tarife nebeneinander zu halten und sich einfach den billigsten mit den augenscheinlich besten Leistungen auszusuchen.

Doch Vorsicht. Im Kleingedruckten liegt das Detail. Sie schließen hier eine Versicherung ab, die Sie nicht einfach so wieder ändern werden. Die Wahl der Gesellschaft ist sehr wichtig und Sie treffen wahrscheinlich eine Entscheidung für Ihr gesamtes Leben. Aus diesem Grund sind hier die Auswahlkriterien wichtig.

Wir haben hier einige, der aus unserer Sicht entscheidenden Kriterien, aufgeführt. Diese erheben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie bieten nur eine erste Orientierung.

5.1 Hat die Versicherung einen großen Bestand an Versicherten?

Dies ist wichtig, da nur bei einem großen Bestand statistische Erhebungen zu Krankheitsfällen auch eine tatsächliche Aussagekraft besitzen. Aufgrund dieser Daten kalkulieren die Versicherer ihre Beiträge.
Das bedeutet: kleiner Versichertenbestand -> unsichere Kalkulation

5.2 Handelt es sich um eine ältere Gesellschaft?

Dieser Punkt ist wichtig um anhand der Daten der Vergangenheit zu sehen wie seriös die Gesellschaft kalkuliert hat.
Hohe Krankheitskosten kommen erst im Alter auf uns zu. Wir brauchen eine Gesellschaft, die mind. 40; 50; 60; 70; 80 oder mehr Jahre alt ist. Erst in diesem Zeitraum ist zu erkennen, ob sie solide kalkuliert hat.

5.3 Wie war die Beitragsstabilität in der Vergangenheit?

Dieser Punkt zeigt unter anderem wie fair die Tarife am Anfang kalkuliert waren. Waren es billige Lockangebote die nachher explosiv teurer wurden oder konnte man sich auf die Aussagen der Gesellschaft verlassen?

6. Tarifauswahl

Jetzt können wir grundsätzlich eine Partnergesellschaft wählen. Doch was sind die Tarifdetails auf die es wirklich ankommt? Welche Leistung kostet mich im Krankheitsfall richtig Geld?

Hierzu ist ein genauer Blick auf die Bedingungen notwendig. Auch in diesem Fall bieten wir nur eine erste Orientierung.

6.1 Wer hat keinen Hilfsmittelkatalog?

Ein ganz wesentlicher Punkt ist der Hilfsmittelkatalog. Ist dieser abschließend (siehe angehängtes Urteil) hat der Versicherte ein Problem. Er hat nur Anspruch auf die aufgeführten Leistungen. Sollte man ein nicht aufgeführtes Hilfsmittel benötigen, wird dieses nicht erstattet.

6.2 Wer leistet zeitlich uneingeschränkt die stationäre Psychotherapie?

Ein weiterer wichtiger, weil meist nicht selbst finanzierbarer Leistungsbereich, ist die stationäre Psychotherapie. Diese kann unter anderem wegen seelischen Problemen aufgrund von Stress oder Trennung, Magersucht, Drogen und Alkoholmissbrauch,… nötig werden. Es kann somit jeden treffen.
Leider schränken hier einige Versicherer ihre Leistungen existenziell ein. Es ist somit wichtig, dass die Versicherer nicht nur eine bestimmte Anzahl von Tagen übernehmen, sondern die gesamte benötige Zeit und die dadurch entstehenden Kosten. Eine stationäre Psychotherapie kostet ca. 25.000 € bis 35.000 € im Monat und dauert normalerweise mindestens 6 Monate. Somit handelt es sich um ein Gesamtrisiko von 150.000 Euro und mehr. Wer einen Tarif wählt, der dies ausschließt um eventuell 50 Euro mehr Brillenleistung zu erhalten sollte sich fragen ob er die richtigen Schwerpunkte setzt.

6.3 Wer Leistet uneingeschränkt für Heilmittel?

Was sind Heilmittel?
Heilmittel sind in diesem Sinne Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind

• Physikalische Heilmittel (z.B. Krankengymnastik, Massage, Kält- / Wärmetherapie,…)
• Podologische Therapie (spezielle Fußbehandlung z.B. bei Diabetikern)
• Sprach-, Stimm- und Sprechtherapie (z.B. Schlaganfall)
• Ergotherapie (Beschäftigungstherapie)

6.4 Wer leistet mindestens den Höchstsatz (3,5) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)?

Ein weiterer entscheidender Punkt ist die Leistung bis zum Höchstsatz der GOÄ im Zahn-, Ambulanten- und Stationären-Bereich. Ein Arzt ist bis zu diesem Satz berechtigt mit besonderer Rechtfertigung abzurechnen. Sollte Ihre Krankenversicherung dann nur einen geringeren Satz versichert haben, müssen Sie den Rest selber tragen.

7. Fazit

Es kommt also nach der grundsätzlichen Gesellschaftsauswahl darauf an, die Tarifmerkmale, Summenbegrenzungen, sowie Einschränkungen (vorheriges Einreichen von Kostenplänen -> ansonsten Leistungskürzung; oder Leistungsstaffeln) zu vergleichen.
Die wichtigen Tarifmerkmale sind nicht die Höhe der Zahnleistung oder die Zuzahlung bei Brillen, auch wenn dies die meist verglichenen Krankenversicherungsbestandteile sind.
Die Frage, um zu den wirklich wichtigen Leistungen zu kommen lautet:

Welche Krankheit oder welches Risiko kann ich auf keinen Fall selbst bezahlen?

Einen Gesellschaft mit einem Tarif zu finden, welcher eine gute Leitung bietet, einen günstigen Beitrag hat und diesen auch stabil über die Jahre hält ist fast unmöglich.

Kontaktieren Sie gern unsere Profis im Krankenversicherungsbereich. Wir sind uns sicher, dass wir auch für Sie ein interessantes Angebot haben.

Autor: Mike Groger
Mit-Autoren: Joas Breuer, Henry Munitzk, Pascal Elgner, Alexander Koch

Literaturverzeichnis

- www.destatis.de
- www.pkv-ratgeber.de
- Sozialgesetzbuch (SGB)
- Reichsversicherungsordnung (RVO)
- Satzung der jeweiligen Krankenkasse
- Handelsgesetzbuch (HGB)
- Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
- Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
- Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
- Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
- spezielle Vereinbarungen (Klauseln)

Die unendliche Geschichte...

1984 Haushaltsbegleitgesetz
- Beitragspflicht zur gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung aller Angestellten und Arbeiter



1989 Gesundheitsreformgesetz
- Festbeträge/Zuzahlungen bei Arzneimitteln
- Zuschuss für Zahnersatz nur noch 60 %
- Zuzahlungen bei Krankenhausaufenthalten
- Zuschuss für Brillengestelle nur noch 20,– DM
- Zuzahlungen Fahrtkosten in Höhe von 20,– DM
- Neuregelung der Krankenversicherung der Rentner (KVdR)(9/10-Regelung)



1993 Gesundheits-Strukturgesetz
- Erhöhung der Zuzahlungen bei Krankenhausaufenthalten
- Keine Leistung für unwirtschaftliche Arzneien (z. B. Grippemittel)
- Zuschuss für Zahnersatz nur noch 50 % (+ 15 % Bonus)
- Budgetierung für Ärzte und Arzneimittel
- Einführung von Fallpauschalen
- Verschärfung der 9/10 Regelung KVdR



1997 Beitragsentlastungsgesetz
- Erhöhung der Zuzahlungen für Arzneimittel
- Zuschuss für Brillenfassungen entfällt
- Keine Leistung bei Zahnersatz für Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind
- Erhebliche Kürzung des Krankengeldes



1997 GKV-Neuordnungsgesetz
- Erhöhung der Zuzahlungen für Arzneimittel
- Erhöhung der Zuzahlungen für Heilmittel
- Erhöhung der Zuzahlungen für Fahrtkosten
- Erhöhung der Zuzahlungen für Krankenhausaufenthalte



1999 Solidaritätsstärkungsgesetz
- Verringerung der Zuzahlungen für Arzneimittel
- Wiedereinführung von Zahnersatz für Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind
- Zuschuss für Zahnersatz



2000 Gesundheitsreform 2000
- 10 % gesetzlicher Beitragszuschlag (GZ) in der PKV
- keine Rückkehrmöglichkeit in die GKV für Personen ab dem 55. Lebensjahr
- Wegfall der Familienversicherung für PKV-versicherte Frauen während des Erziehungsurlaubs
- Erweiterung des Personenkreises für den Standardtarif
- Rückkehrgarantie in die PKV bei unfreiwilliger Nichtversicherung



2004 GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)
- Einführung der "Praxisgebühr"
- Ausweitung der Zuzahlungsregelungen (generell 10 %)
- Kein Zuschuss mehr für Brillen und Kontaktlinsen
- Erweiterung der Beitragspflicht für Rentner (Betriebsrenten)
- Kostenerstattung für alle möglich
- Satzungen der GKV dürfen Bonusmodelle vorsehen
- Kooperationsmöglichkeit PKV/GKV
- Zusatzbeitrag von 0,9 % ohne AG-Anteil



2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)
- 3-Jahresregelung für Arbeitnehmer bei Wechsel in die PKV
- Pflicht zur Krankenversicherung (GKV ab 01.04.07/ PKV ab 01.01.09)
- Einführung des Basistarifs im Jahr 2009
- Anforderungen an PKV-Volltarife (ambulanter + stationärer Schutz mit 5.000,- EUR max. Selbstbeteiligung)
- Möglichkeit von Wahltarifen für die GKV
- Wegfall des Krankengeldes für Selbstständige zum 01.01.2009
- Einführung des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009

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